増殖糖尿病性網膜症の硝子体手術
難症例の糖尿病網膜症の硝子体手術をしていると…いつも思うことがある。先日も…。
もっと早い時期に適切な治療が行われていたら…。早い時期に専門医から適切なアドバイスがなされていたら…。私の考える適切な治療とは、まずはしっかりと汎網膜光凝固(レーザー)が完成している事。適切なアドバイスとは、失明する病態で失明原因の第2位の病気であることをしっかり啓蒙し、定期検診の必要性を理解させる事。硝子体手術後もしかり…。
生活習慣病である糖尿病は、長い期間を経て眼合併症が発症してくる。突然難症例となるわけではない。また一生付き合っていかないといけない病気。初期は、無症状だから、本人の知らない間に悪化しているケースもある。運が良いのは、初期から症状が出るケース。誰もが必ず眼科に受診してくれるから、うちであれば、しっかり啓発することを肝に命じている。
眼科医が積極的に加療に踏み込むのは、前増殖期から増殖期の段階。部分的な網膜光凝固術(網膜レーザー)から汎網膜光凝固術…そして硝子体手術や緑内障手術。
個人的には、網膜光凝固術をするこの時期の治療にかなりの差があるように思える。しっかりとレーザーが入っている人。適当なレーザーしかなされていない人。実は…この時期の治療(網膜レーザーの成功)が硝子体手術が必要になった時の手術難易度を決めているんだと感じている。手術依頼を受けると…実に様々なレーザー後の患者様に遭遇する。医師側が黄斑浮腫が出るからと、汎網膜光凝固術を躊躇しては決していけないんだと思う。ケナコルト注射などで対策はできる。そして、レーザーは患者様も痛みを伴うが、必要なら麻酔も使用してでもしっかり完遂すべきだと思う。そして…手術のタイミングを間違えてはいけない。
例えば…牽引性網膜剥離が生じている場合でも過去にしっかりとレーザーが全体に入っていれば、手術を問題無く終えることができる。レーザーが不十分でも硝子体カッターを7500回転にしたり、シャンデリア照明などツールを駆使すればリカバリーも充分可能。一番やっかいなのは、若い患者様で、今まで眼科も内科も無治療…なのに手術が必要な場合。
糖尿病患者様の硝子体手術をする時に、特に気をつけているのが…当たり前だか、手術による合併症を起こさない事。特に術中の止血は必須で、視認性が低下しないよう細心の注意を払う。また、硝子体切除もやり過ぎ無い、でもしっかりシャンデリアと眼球圧迫を併用して確実に切除。網膜再周辺部に網膜レーザーをしっかりと全周にわたり完成させ、後極部(黄斑周囲)はしっかり内境界膜剥離をおこなう。他の疾患よりパッカーができやすいからと考えている。
このように確実に手術をしても…術後の管理(炎症およびレーザーの追加)をしっかりしないと硝子体出血が生じたり、最悪の場合は新生血管緑内障として戻ってくる。
手術が上手くいくと、安心して通院が疎かになる患者様をしっかり啓発。また我々Dr も面倒くさがらずに蛍光眼底造影検査をしっかりおこない眼底評価をする。本当に大切な事なんだと思う…。
ジレンマを感じた事を自戒の念も込めて…。
